ASCT能否搭上「新药快车」?邹德慧教授:与时俱进,实现强强联合!|第六届上海国际淋巴肿瘤高峰论坛
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看邹德慧教授总结淋巴瘤的自体造血干细胞移植治疗管理!
合适患者的选择
对于初始治疗未能达到完全缓解(CR)或对挽救治疗不敏感的HL患者,ASCT是其标准治疗策略。
对于一线治疗早期复发(<12个月)的HL患者,其疗效和预后较差。
对于移植前正电子发射计算机断层显像(PET/CT)阴性的HL患者,其预后良好。
对于接受ASCT治疗后复发的HL患者,推荐减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植(RIC-Allo-SCT)。
(2)对于挽救治疗敏感的首次复发/难治的弥漫大B细胞淋巴瘤(R/R DLBCL)患者,ASCT推荐作为标准的巩固治疗策略。
近年来多个临床研究显示,ASCT前获得PET/CT阴性的完全代谢缓解(CMR)与ASCT后复发率和疗效密切相关。同时多个研究也显示多种生物学标记(bio-marker),如双表达或双打击等,与ASCT疗效同样相关。
因而目前对于挽救治疗获得CMR的患者,仍然推荐ASCT作为标准的巩固治疗策略。而对于仅获得部分缓解(PR)的患者,需要结合多维尔(Deauville)评分(4分或5分)以及是否是原发耐药、是否是快速进展、复发/进展时国际预后指数(aaIPI)、乳酸脱氢酶(LDH)水平和是否是侵袭性病理亚型(如双打击/三打击淋巴瘤)等因素综合考虑。
(3)对于挽救治疗敏感的复发/难治性滤泡性淋巴瘤(R/R FL)患者,特别是24个月内进展(POD24)的患者,ASCT也推荐作为标准的巩固治疗策略。
(4)年轻、高危DLBCL患者一线ASCT巩固治疗的价值和地位仍存在争议。尽管NCCN和ASTCT指南已不在DLBCL患者一线巩固治疗中推荐使用HDT/ASCT,但这并不意味着ASCT在DLBCL患者的一线治疗中完全没有意义。
如SWOG-9704研究对比了CHOP21±R方案和CHOP±R+ASCT方案在aaIPI评分为2-3分的DLBCL患者中的疗效。该研究的亚组分析显示:
ASCT一线巩固治疗可显著提高aaIPI 3分患者的无进展生存(PFS)和总生存(OS);
ASCT可明显改善免疫组化MYC高表达或者双表达患者的PFS。
考虑到目前国内新药的可及性,对于高危DLBCL患者,ASCT仍是一个相对安全并且费用可控的一线治疗巩固手段。因而EBMT和中国专家共识仍推荐年轻、高危DLBCL患者,选择一线ASCT治疗作为巩固治疗策略。
(5)近年研究已证实ASCT一线巩固治疗在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)中的重要价值。
例如,一项多中心、开放标签、随机II期IELSG32研究,共纳入227名18-70岁的新诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤患者。该项研究数据显示,全脑放疗组和ASCT组的2年PFS无显著差异(80% vs. 69%,p=0.17)。而在ASCT组患者中,远期神经系统的毒性明显减低,显著改善了患者的生存质量。
因此,近两年EBMT和ASTCT的指南均新增了PCNSL作为一线ASCT的适应证。
(6)高级别B细胞淋巴瘤-双打击/三打击淋巴瘤:NCCN指南指出,ASCT可作为双打击/三打击淋巴瘤的一线巩固治疗手段。但这一结论仍缺乏充足的循证医学证据支持,因此,其作用和意义仍需要前瞻性研究去揭示。
ASCT前动员/采集
预处理
良好的抗肿瘤活性/清髓细胞毒活性;
主要脏器的限制性毒性;
相互间毒性无明显叠加。
研究结果显示,MCL患者和DLBCL患者接受GBC/GBM方案预处理后,一线进行ASCT治疗后的患者2年PFS率超过90%;PTCL患者在接受该预处理方案后,2年PFS率也接近90%。对于二线接受ASCT的HL患者,其3年PFS率为82%;而对于二线接受ASCT的DLBCL患者,其3年PFS率为67%。
维持治疗
对于R/R cHL患者
在一项使用帕博利珠单抗联合GVD方案(吉西他滨+多柔比星脂质体+长春瑞滨)治疗一线治疗后R/R cHL的临床研究中,证实其获益显著。该试验共纳入37例患者,患者接受帕博利珠单抗联合GVD方案后CR率达95%;获得CR的患者进一步接受ASCT治疗,在ASCT后中位随访11.2个月,PFS率达100%,且治疗相关性的不良事件(AE)发生率较低。
中国人民解放军总医院第一医学中心韩为东教授团队开展了一项探索低剂量地西他滨联合卡瑞利珠单抗治疗R/R HL的临床研究。结果显示,低剂量地西他滨联合卡瑞利珠单抗与卡瑞利珠单抗单药治疗的客观缓解率(ORR)分别为89%和95%,CR率分别为79%和32%,患者的2年PFS率分别为67%和42%。
对于R/R DLBCL患者
多种新药联合化疗或多种新药联合治疗,提高了挽救治疗的有效率和CR率,使更多的DLBCL患者有机会接受后续ASCT巩固治疗。
2.ASCT技术应进行规范化管理;
3.随着新药时代的到来,ASCT可以和新药、细胞治疗等技术有机结合,探索提高疗效的新技术和新方法。
主任医师 硕士生导师
中国医学科学院血液病医院淋巴瘤诊疗中心主任助理
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国老年医学会血液学分会常委
中国老年肿瘤学会淋巴血液专业委员会委员
天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
天津市抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会淋巴瘤学组副组长
中国医药教育协会淋巴瘤专业委员会常委
中国多发性骨髓瘤研究联盟委员
《中华血液学杂志》审稿专家
研究方向:淋巴系统肿瘤(包括淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急/慢性淋巴细胞白血病等)的诊治和造血干细胞移植、CAR-T细胞治疗血液系统恶性疾病
本文首发:医学界血液频道 本文作者:蟹蟹 本文审核:邹德慧教授 责任编辑:小当当
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